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“六查六看”!资深医保人士总结多年经验教你打击骗保的绝招

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发表于 2019-7-29 09:36:31 | 显示全部楼层 |阅读模式
作者:靳中庆驻马店市医疗保障局副局长

随着反欺诈工作的逐步深入,对定点医院监管工作越来越重,新成立的医保机构人少业务生疏,为此笔者根据长时间的工作经验总结出了“六查”、“六看”的工作方法,能使新手快速进入角色,也可以帮着智能审核软件制作者作参考,有效的减轻工作量。

一查基本情况,看医疗保险欺诈的风险重点

(1)医院性质、职工人数、收入规模、业务特点、药占比、人均住院费用等基本数字。

(2)专业人员数、行业位次、住院病人区域、用药特点、大型设备规模等专业数字。

通过基本数字可以快速分出医院是综合或专科,是靠技术或靠诱导等欺诈的风险点。如某综合二级医院,专业技术人员少、无大型设备,而住院病人较多、药占比高、病人分布区域或类型(贫困户、五保户、留守老人)集中,可以初步判断该院有诱导住院乱用药的欺诈嫌疑。又如某院初查工作人员少、经营场地为租赁、床位少,病人多,收入较高、广告夸大其词。病人来源多为农村留守妇女,这种情况肯定的有欺诈骗保嫌疑。

二查住院病人,看有无过度医疗

(1)通过医保软件系统和住院登记初查医院的病人分布;初核出重症、手术、慢病、门诊和住院等占的比。

(2)突击查房,计算在院率,急重和普通病人的比率。

(3)暗访病人,了解住院过程、缴费程序、用药疗程等。

通过以上程序初步分析出是否集中拉病人住院,是否小病大养,是否有拉病人回扣等嫌疑。如果突击查房在院率不到50%,该院肯定有过度医疗骗保的嫌疑,可以暂停服务协议,立案查处。又如某综合一级医院,通过报表看出门诊病人不足五十,住院病人达到五十以上,这种情况就不正常了,诱导住院的嫌疑线索出来了。再如某院住院病人区域高度集中,且多为五保户、贫困户、高龄老人等,诱导住院嫌疑就出来了。

三查住院病历,看骗保的蛛丝马迹

(1)通过筛选按科室、按病种、按费用总额或随机抽查不低于10%的病例。

(2)病历是最可靠医疗文书。

一是看病历的真伪和冒名顶替,有无伪造病历和冒名顶替的违法法行为。

二是从逻辑推测是否有欺诈,如从时间上推测,一个小病住院几十天。再如外科急性病,从病历看大量使用内科药,这就有嫌疑了。再如一个项目治疗超过当月天数、用药量超过合理范围、人死了还在记账等等,通过简单的逻辑分析就可以看出问题。

三是统计用药和检查,从中发现猫腻,如一个外科病人,大量使用灯盏花素,从一个病历就可以推断医院有回扣嫌疑,可作为立案的依据。

四是通过住院时间、平均费用、辅助用药就可以看出是否过度医疗,为全面检查找到突破口。

总之,病历是检查医院有无骗保的重要渠道,也是处罚的证据链,但专业性较强,就目前来讲,双方是不对等的。

四查医院的资金往来,看怎样诱导病人住院

(1)通过医院的资金报表,看医院的规模、人员待遇、资金来源、支出金额、资金流向,从大数据上锁定医院的资金动向。

(2)看医院的的资金往来,重点查看资金去向,可以快速看出医院骗保的倪端,如本年度购药十万元,加上库存十一万元,而医院药品收入二十万元,这就不正常了。还有医院购CT片子二百张,而从收入中看出拍了四百张病片子,显然有问题。资金往来是医院最真实的数据,从中可以发现医院两头骗中间拿钱、疾病治疗半真半假、阴阳处方、虚开药品耗材、等违法违纪行为,如某医院年购输液管10000支,从收入中查出15000支的收入,阴阳处方就出来了。当然这方面技术含量较高,骗保较为隐蔽,想查出点什么,非一日之功。

(3)仔细排查医院的现金流量,这是目前,特别是前几年民营医院诱导病人住院的资金支持主渠道,一般给中介人回扣费、退还病人预交款、赞助、虚假宣传、不正当交易都能从中发现点滴,特别是白条人帐,几乎100%都是违规行为。

(4)认真查找出院病人的结算清单、预交款收据、医院同病人的资金往来就可看出减免起付线、减免自付比例、免费食宿、提取回扣等违规行为。

五查药品耗材的购销渠道,看乱用药乱检查

(1)查药品耗材进货渠道,列出前十名供货商,如果不是独家生产的药品耗材,独家控制一家医院就可能有问题,对比前十家价格质量从中就会发现些什么。

(2)查医院前十名药品,特别是辅助用药,要有回扣,主要就在这里面,特别是国家4+7实施后,有的药降价幅度较大,可以重点检查,如治疗乙肝......药原价570元一盒,现降价为十九元,如果某院去年销售上万合,差价500万以上,以此移交相关部门应该是没有问题了。现在媒体报道的中药提取注射液几乎都是靠回扣打开销路的,我们从中打开缺口不是太难的事。

(3)查介入、骨科、检验等高耗值医用材料,通过逻辑分析,推测过度医疗和乱检查的事实,快速进入实质性检查。如某院当年收治心脏病人100人,造影60%,支架40%,平均人放支架5个,当场就可以给医院下过度医疗的结论。又如某院置换股骨头50例,全部为进口的,这不是过度医疗吗?在深入查查,估计问题更大了。另外,这几年在检验领域更是数目惊心,可以说90%的住院病人都有过过度检查、套餐式检验的事实。

(4)查检查费、治疗费占收入的比推测过度医疗、乱检查的程度。这几年国家控制药占比,乱检查直线上升,是造成医保基金流失的重灾区,应该作为检查的重点。如果一个内科常规病人检查费占了30%以上,阳性率低于50%,医院就要有一个合理的解释了。
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 楼主| 发表于 2019-7-29 09:36:40 | 显示全部楼层
六查问题线索,看欺诈的事实

目前医保战线点多线长,“两定”数量巨大,各级又没有专一的稽核队伍,要想对定点医疗机构进行认真细致的核查几乎是不可能的,通过对以上五点线索的归集,和大数据的对比,可以归纳整理出系列线索,有针对性的核查,迅速的揭开盖子,锁定欺诈事实,不管是移交或自已处理,都能起到打击少数,教育多数的目的,起到事半功倍的效果。问题线索主要有:

(1)过度医疗的线索:从住院天数、人均费用、突击查房在院率、减免起付线、人为降低自付比例、门诊与住院的比例等等。

(2)诱导住院:夸大宣传、包吃包住、过度放大扶贫政策(这是目前民营医院骗保的重要途径)、病人来源区域或群体相对集中(某村、五保户、贫困户等)、病友协会、车接车送、赞助非医疗其他费用、介绍病人有提成等。

(3)挂床住院:在全面医保的形势下,冒名项替已经基本杜绝了,挂床住院是一种新的冒名项替,极具伪装性,介于欺诈和事实的边沿,只有通过经办的反复检查和智能监控通过在院率锁定事实。

(4)药品和耗材回扣:通过统计计算药品、耗材、辅助用药销量和占收入的比例,确定核查的方向,通过媒体和已经暴露的案件确定检查的重点,在目前大环境下,这一块是较为容易突破的方向。

(5)大处方、乱检查:实质上是过度医疗的一个形式,这种乱象重点表现在门诊医疗上,大处方易高发在重慢病治疗上,乱检查主要在介入、骨科、放化疗、化验等科室,凡是医院外包科室、合资购买的设备、厂方直接投资的,几乎100%的有过度检查的嫌疑。

(6)其他线索:通过逻辑推理锁定的线索、病人反映的线索、检举揭发的线索、媒体揭露出的线索、群众热线反映的问题线索、信访举报的线索等都可以作为稽核的重要依据。

以上是自己工作中的几点经验积累,仅供同行参考。
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